ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΉΡΙΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΕΝΟΤΗΤΑ 8

Εξοπλισμός Διαδερμικής Στεφανιαίας Παρέμβασης (PCI)

Από την αναγνώριση των υλικών στην ασφαλή προετοιμασία και υποστήριξη της επέμβασης

Επίπεδο: Βασικό → Ενδιάμεσο

Διάρκεια εκπαίδευσης: 45–60 λεπτά

Απευθύνεται σε: νέους νοσηλευτές του Αιμοδυναμικού Εργαστηρίου (Cath Lab)

Στόχος της Ενότητας 8: Ο νοσηλευτής να γνωρίζει τον βασικό εξοπλισμό της διαδερμικής στεφανιαίας παρέμβασης (PCI), να προετοιμάζει οργανωμένα το αποστειρωμένο τραπέζι και να προβλέπει τις ανάγκες της επέμβασης, ώστε να μην παραβλέπεται η ασφάλεια του ασθενούς.

1. Απλή θεωρία — Πώς πραγματοποιείται μια PCI;

Η διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση (PCI) είναι επεμβατική μέθοδος αντιμετώπισης σημαντικών στενώσεων ή αποφράξεων των στεφανιαίων αρτηριών.

Στην τυπική PCI με εμφύτευση stent (στεφανιαίας ενδοπρόθεσης), η διαδικασία περιλαμβάνει:

Η ακριβής αλληλουχία διαφοροποιείται ανάλογα με τη βλάβη, την κλινική κατάσταση και τη στρατηγική του επεμβατικού καρδιολόγου.

Ο νοσηλευτής δεν αποφασίζει τη στρατηγική της PCI. Οφείλει όμως να κατανοεί τη λειτουργία κάθε υλικού και να αναγνωρίζει πιθανά προβλήματα.

2. Τα έξι βασικά υλικά της PCI

2.1 Οδηγός καθετήρας

Ο οδηγός καθετήρας επιτρέπει την προώθηση οδηγών συρμάτων, μπαλονιών και stent προς το στεφανιαίο αγγείο. Συναντάμε διαφορετικά σχήματα, διαμέτρους και βαθμούς υποστήριξης.

Τι πρέπει να γνωρίζει ο νοσηλευτής:

• Το μέγεθος εκφράζεται σε French (Fr). Ισχύει 1 Fr = 1/3 mm, άρα ο 6 Fr έχει εξωτερική διάμετρο περίπου 2 mm.
• Συνηθισμένο μέγεθος είναι το 6 Fr, αλλά χρησιμοποιούνται και άλλα.
• Η επιλογή εξαρτάται από την ανατομία, την προσπέλαση και τις απαιτήσεις της επέμβασης.
• Η συμβατότητα των συσκευών πρέπει να επιβεβαιώνεται πριν από τη χρήση.

Πρακτική εκπαίδευση: Ο εκπαιδευόμενος αναγνωρίζει στη συσκευασία το μέγεθος, το σχήμα και τη συμβατότητα του καθετήρα.

2.2 Οδηγό σύρμα στεφανιαίων

Το οδηγό σύρμα επιτρέπει τη διέλευση των συσκευών μέσα από το αγγείο. Στις περισσότερες συνήθεις PCI χρησιμοποιούνται οδηγά σύρματα διαμέτρου 0,014 ίντσας. Υπάρχουν διαφορετικές κατηγορίες, ανάλογα με την υποστήριξη, την ευκαμψία και τις ιδιότητες του άκρου.

Νοσηλευτικές ευθύνες:

☐  Έλεγχος συσκευασίας και αποστείρωσης.

☐  Επιβεβαίωση του ζητούμενου τύπου.

☐  Προετοιμασία σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή (π.χ. έκπλυση με ηπαρινισμένο ορό και ενυδάτωση της υδρόφιλης επικάλυψης) και διαθεσιμότητα του διαχειριστή περιστροφής (torque device).

☐  Διατήρηση του σύρματος εντός αποστειρωμένου πεδίου.

☐  Προστασία από ακούσια κάμψη, επιμόλυνση ή μηχανική φθορά.

☐  Άμεση αναφορά οποιασδήποτε αλλοίωσης.

Σημείο ασφάλειας: Η προώθηση ή περιστροφή του οδηγού σύρματος γίνεται αποκλειστικά από εξουσιοδοτημένο και εκπαιδευμένο επεμβατικό προσωπικό.

3. Μπαλόνια αγγειοπλαστικής

Οι δύο βασικές κατηγορίες που πρέπει να αναγνωρίζει ο νέος νοσηλευτής είναι:

Ημιενδοτικά μπαλόνια — Semi-Compliant (SC)

Χρησιμοποιούνται συχνά για αρχική διάταση και προετοιμασία της βλάβης. Η διάμετρός τους αυξάνεται περισσότερο με την αύξηση της πίεσης σε σύγκριση με τα μη ενδοτικά μπαλόνια.

Μη ενδοτικά μπαλόνια — Non-Compliant (NC)

Χρησιμοποιούνται συχνά για μετεμφυτευτική διάταση και βελτιστοποίηση της έκπτυξης του stent. Διατηρούν πιο προβλέψιμη διάμετρο στο εύρος των προβλεπόμενων πιέσεων.

Πρακτική άσκηση

Ο εκπαιδευτής παρουσιάζει δύο μπαλόνια: SC 2,5 × 15 mm και NC 3,0 × 12 mm.

Ο εκπαιδευόμενος πρέπει να αναγνωρίσει:

• Τον τύπο του μπαλονιού.
• Τη διάμετρο.
• Το μήκος.
• Την ονομαστική πίεση (Nominal Pressure).
• Την πίεση ρήξης που ορίζει ο κατασκευαστής (Rated Burst Pressure, RBP).

Προσοχή: Η πίεση εμφύσησης καθορίζεται από τον επεμβατικό καρδιολόγο, με βάση την κλινική ανάγκη και τις οδηγίες χρήσης του συγκεκριμένου προϊόντος.

4. Στεφανιαίες ενδοπροθέσεις (stents)

Στις περισσότερες σύγχρονες PCI χρησιμοποιούνται φαρμακοεκλύοντα stents (Drug-Eluting Stents — DES). Ο νέος νοσηλευτής πρέπει να γνωρίζει τη διαφορά ανάμεσα στη διάμετρο και το μήκος.

Παράδειγμα: DES 3,0 × 24 mm

• 3,0 mm: Ονομαστική διάμετρος.
• 24 mm: Μήκος του stent.

Πριν από το άνοιγμα της συσκευασίας

☐  Επιβεβαίωση τύπου stent.

☐  Επιβεβαίωση διαμέτρου.

☐  Επιβεβαίωση μήκους.

☐  Έλεγχος ημερομηνίας λήξης.

☐  Έλεγχος ακεραιότητας συσκευασίας.

☐  Επιβεβαίωση συμβατότητας με τον χρησιμοποιούμενο εξοπλισμό.

☐  Προφορική επιβεβαίωση με τον επεμβατικό καρδιολόγο.

5. Αιμοστατικός σύνδεσμος τύπου Υ και συσκευή εμφύσησης

Αιμοστατικός σύνδεσμος τύπου Υ

Επιτρέπει την εισαγωγή οδηγών συρμάτων και καθετήρων, περιορίζοντας την απώλεια αίματος. Αποτελεί κρίσιμο εξάρτημα για τη διατήρηση ενός ασφαλούς συστήματος.

Ο νοσηλευτής πρέπει να γνωρίζει:

• Τη λειτουργία της αιμοστατικής βαλβίδας.
• Τη σημασία της αποφυγής εισόδου αέρα.
• Τη σημασία της διατήρησης της στειρότητας.
• Την ανάγκη αναγνώρισης διαρροών ή προβλημάτων σύνδεσης.

Συσκευή πλήρωσης μπαλονιού

Η συσκευή πλήρωσης (φουσκωτήρι) επιτρέπει την ελεγχόμενη αύξηση και μείωση της πίεσης του μπαλονιού. Η πίεση εμφανίζεται συνήθως σε ατμόσφαιρες (atm) ή σε bar, ανάλογα με τη συσκευή.

Πρακτικό σημείο: Ο νοσηλευτής πρέπει να γνωρίζει πώς διαβάζεται η ένδειξη πίεσης και πώς ελέγχεται η ετοιμότητα της συσκευής, σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή.

Η προετοιμασία του συστήματος και οι χειρισμοί εμφύσησης πραγματοποιούνται μόνο από κατάλληλα εκπαιδευμένο προσωπικό, σύμφωνα με τις ιατρικές οδηγίες και το πρωτόκολλο του εργαστηρίου.

6. Πρακτική οργάνωση αποστειρωμένου τραπεζιού PCI

Η σωστή οργάνωση μειώνει τις καθυστερήσεις και τα σφάλματα.

Προτεινόμενη διάταξη

Η διάταξη είναι ενδεικτική. Προσαρμόζεται στη λειτουργία, στις διαδικασίες και στο διαθέσιμο προσωπικό κάθε Cath Lab.

Οι τρεις (βασικοί) νοσηλευτικοί ρόλοι

Νοσηλευτής αποστειρωμένου πεδίου: Οργανώνει και διατηρεί το αποστειρωμένο πεδίο, αναγνωρίζει τα υλικά και υποστηρίζει τον επεμβατικό καρδιολόγο εντός των αρμοδιοτήτων του.

Νοσηλευτής κυκλοφορίας: Διαχειρίζεται τη διαθεσιμότητα των υλικών, επιβεβαιώνει τις ζητούμενες διαστάσεις, υποστηρίζει τη διαχείριση φαρμάκων και διατηρεί τη ροή της διαδικασίας.

Νοσηλευτής παρακολούθησης: Παρακολουθεί τον ασθενή, καταγράφει τις αιμοδυναμικές παραμέτρους και τα σημαντικά συμβάντα και ενημερώνει άμεσα την ομάδα για μεταβολές.

Οι ρόλοι μπορεί να κατανέμονται διαφορετικά, ανάλογα με τη στελέχωση και τα εγκεκριμένα καθήκοντα του προσωπικού.

7. Λίστα ελέγχου — Προετοιμασία εξοπλισμού PCI

Πριν από την επέμβαση

☐  Ταυτοποίηση ασθενούς, επιβεβαίωση της διαδικασίας και έλεγχος γνωστών αλλεργιών (time-out), σύμφωνα με το πρωτόκολλο.

☐  Έλεγχος αποστειρωμένων υλικών.

☐  Διαθεσιμότητα βασικών κατευθυντήριων καθετήρων.

☐  Διαθεσιμότητα οδηγών συρμάτων.

☐  Διαθεσιμότητα μπαλονιών διαφορετικών διαστάσεων.

☐  Διαθεσιμότητα κατάλληλων stents.

☐  Έλεγχος συσκευής εμφύσησης.

☐  Έλεγχος συνδέσμων τύπου Υ.

☐  Έλεγχος υλικών έκπλυσης.

☐  Διαθεσιμότητα εξοπλισμού αντιμετώπισης επιπλοκών (π.χ. σετ περικαρδιοκέντησης, απινιδωτής, προσωρινός βηματοδότης, IABP).

Κατά την PCI

☐  Επιβεβαίωση κάθε ζητούμενου υλικού.

☐  Διατήρηση αποστειρωμένου πεδίου.

☐  Παρακολούθηση ασθενούς.

☐  Έλεγχος φαρμακευτικών εντολών και καταγραφής.

☐  Καταγραφή χρησιμοποιούμενων υλικών και εμφυτευμάτων.

☐  Άμεση αναφορά οποιασδήποτε ασυμφωνίας.

Μετά την PCI

☐  Καταγραφή των εμφυτευμένων stents.

☐  Καταγραφή τύπου, διαστάσεων και στοιχείων ιχνηλασιμότητας.

☐  Έλεγχος χρησιμοποιηθέντων υλικών.

☐  Ασφαλής διαχείριση αιχμηρών και μολυσματικών αποβλήτων.

☐  Παράδοση των κρίσιμων πληροφοριών στην ομάδα που παραλαμβάνει τον ασθενή.

Η χρήση τυποποιημένων λιστών ελέγχου, η εκτέλεση time-out και η καλή επικοινωνία της ομάδας αποτελούν βασικές αρχές των συστάσεων της Society for Cardiovascular Angiography & Interventions (SCAI) για τις βέλτιστες πρακτικές στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο. Η καταγραφή των εμφυτευμάτων και η ιχνηλασιμότητα γίνονται σύμφωνα με το πρωτόκολλο της μονάδας.

8. Κλινικό σενάριο — Λανθασμένο μέγεθος stent

Περιστατικό

Άνδρας 67 ετών υποβάλλεται σε προγραμματισμένη PCI στον πρόσθιο κατιόντα κλάδο (LAD). Μετά την προετοιμασία της βλάβης, ο επεμβατικός καρδιολόγος ζητά:

«DES 3,0 × 24 mm».

Ο νοσηλευτής αποστειρωμένου πεδίου επαναλαμβάνει φωναχτά το αίτημα (read-back): «DES 3,0 επί 24 mm;» και ο καρδιολόγος το επιβεβαιώνει.

Ο νοσηλευτής κυκλοφορίας παραλαμβάνει από τον χώρο αποθήκευσης υλικών ένα stent με ένδειξη:

3,5 × 24 mm.

Ο νοσηλευτής αποστειρωμένου πεδίου παρατηρεί τη διαφορά πριν ανοιχτεί η συσκευασία.

Ποιες είναι οι σωστές νοσηλευτικές ενέργειες;

Βήμα 1 — Διακοπή της προετοιμασίας του συγκεκριμένου υλικού

Δεν ανοίγουμε τη συσκευασία.

Βήμα 2 — Επιβεβαίωση

Ο νοσηλευτής αποστειρωμένου πεδίου αναφέρει:

«Έχουμε stent 3,5 × 24 mm. Η ζητούμενη διάσταση ήταν 3,0 × 24 mm. Επιβεβαιώνετε;»

Βήμα 3 — Διόρθωση

Ο επεμβατικός καρδιολόγος επιβεβαιώνει την αρχική διάσταση. Το λανθασμένο υλικό αντικαθίσταται.

Βήμα 4 — Καταγραφή

Το συμβάν αντιμετωπίζεται σύμφωνα με τη διαδικασία αναφοράς παρ’ ολίγον σφάλματος (near miss) του νοσοκομείου.

Τι μάθαμε;

Ένα απλό σφάλμα επιλογής υλικού μπορεί να εντοπιστεί πριν φτάσει στον ασθενή.

Η προφορική επιβεβαίωση των διαστάσεων δεν αποτελεί καθυστέρηση. Είναι μηχανισμός ασφάλειας.

9. ⚠️ Σημεία ασφάλειας που πρέπει να θυμάσαι

1. Αποφυγή εισόδου αέρα. Η παρουσία αέρα σε σύστημα στεφανιαίου καθετηριασμού μπορεί να προκαλέσει εμβολή αέρα. Ο νοσηλευτής ελέγχει ότι η προετοιμασία και η εξαέρωση των συστημάτων πραγματοποιούνται σύμφωνα με τα εγκεκριμένα πρωτόκολλα και τις οδηγίες του κατασκευαστή. Δεν χρησιμοποιείται σύστημα με ύποπτη παρουσία αέρα πριν από τον προβλεπόμενο έλεγχο και την ασφαλή αποκατάστασή του.
2. Έλεγχος συμβατότητας. Δεν είναι όλα τα μπαλόνια, τα stents και τα βοηθητικά εξαρτήματα συμβατά με κάθε κατευθυντήριο καθετήρα.
3. Ασφάλεια κατά την εμφύσηση. Κατά τη διάταση μπαλονιού μπορεί να παρουσιαστούν παροδική ισχαιμία, μεταβολές στο ΗΚΓ, πόνος ή αιμοδυναμική αστάθεια. Ο νοσηλευτής παρακολουθεί συνεχώς τον ασθενή και αναφέρει άμεσα τις μεταβολές.
4. Διατήρηση στειρότητας. Υλικό που έχει επιμολυνθεί δεν επαναχρησιμοποιείται στο αποστειρωμένο πεδίο.
5. Ετοιμότητα για επιπλοκές. Η ομάδα πρέπει να γνωρίζει τη θέση και τη διαθεσιμότητα του εξοπλισμού αντιμετώπισης επιπλοκών, όπως σετ περικαρδιοκέντησης, απινιδωτής, προσωρινός βηματοδότης και IABP, για επιπλοκές όπως διάτρηση στεφανιαίας, σοβαρή αρρυθμία ή αιμοδυναμική κατάρρευση.

10. Σύντομο quiz γνώσεων

Ερώτηση 1. Ποιος είναι ο κύριος ρόλος του οδηγού σύρματος κατά την PCI;

Α. Να δημιουργεί διαδρομή για τη διέλευση των συσκευών.

Β. Να χορηγεί σκιαγραφικό.

Γ. Να μετρά την αρτηριακή πίεση.

Σωστή απάντηση: Α — Το οδηγό σύρμα διασχίζει τη βλάβη και δημιουργεί τη διαδρομή πάνω στην οποία προωθούνται οι άλλες συσκευές.

Ερώτηση 2. Τι σημαίνει η ένδειξη stent 3,0 × 24 mm;

Α. Πίεση και μήκος.

Β. Διάμετρος και πίεση.

Γ. Διάμετρος και μήκος.

Σωστή απάντηση: Γ — Ο πρώτος αριθμός είναι η ονομαστική διάμετρος και ο δεύτερος το μήκος του stent.

Ερώτηση 3. Ποιο μπαλόνι χρησιμοποιείται συχνά για μετεμφυτευτική διάταση και βελτιστοποίηση του stent;

Α. Semi-Compliant.

Β. Non-Compliant.

Γ. Κανένα από τα δύο· μετά το stent δεν χρησιμοποιείται μπαλόνι.

Σωστή απάντηση: Β — Τα μη ενδοτικά μπαλόνια διατηρούν προβλέψιμη διάμετρο και βοηθούν στην πλήρη έκπτυξη του stent.

Ερώτηση 4. Ο νοσηλευτής παραλαμβάνει stent διαφορετικού μεγέθους από αυτό που ζητήθηκε. Τι κάνει;

Α. Το ανοίγει και ενημερώνει αργότερα.

Β. Επιλέγει μόνος του το μέγεθος.

Γ. Δεν το ανοίγει και ζητά επιβεβαίωση.

Σωστή απάντηση: Γ — Η συσκευασία δεν ανοίγει πριν από την επιβεβαίωση του μεγέθους και του τύπου από τον επεμβατικό καρδιολόγο.

Ερώτηση 5. Κατά τη διάταση μπαλονιού εμφανίζονται σημαντικές μεταβολές ST και υπόταση. Ποια είναι η σωστή αντίδραση;

Α. Περιμένουμε να ολοκληρωθεί η διαδικασία.

Β. Αναφέρουμε αμέσως τις μεταβολές στον επεμβατικό καρδιολόγο και υποστηρίζουμε την επείγουσα αξιολόγηση.

Γ. Αλλάζουμε μόνοι μας την πίεση του μπαλονιού.

Σωστή απάντηση: Β — Οι αποφάσεις για την πίεση και τη διάρκεια της εμφύσησης ανήκουν στον επεμβατικό καρδιολόγο· ο νοσηλευτής αναγνωρίζει και αναφέρει άμεσα.

11. Πρακτική αξιολόγηση εκπαιδευόμενου

Άσκηση 10 λεπτών, εκτός ασθενούς, με εκπαιδευτικά υλικά.

Ο εκπαιδευόμενος καλείται να αναγνωρίσει έναν κατευθυντήριο καθετήρα, ένα οδηγό σύρμα, δύο τύπους μπαλονιών, μία συσκευασία stent, έναν αιμοστατικό σύνδεσμο τύπου Υ και μία συσκευή εμφύσησης.

Για κάθε υλικό πρέπει να μπορεί να εξηγήσει τη βασική λειτουργία του, να εντοπίσει τα σημαντικά στοιχεία στη συσκευασία και να αναφέρει τουλάχιστον ένα πιθανό πρόβλημα ασφάλειας.

Κριτήριο επιτυχίας: Σωστή αναγνώριση όλων των υλικών και καμία παράλειψη κρίσιμου ελέγχου ασφάλειας.

12. 🎯 Τι πρέπει να θυμάσαι

Ο καλός νοσηλευτής του Cath Lab δεν είναι απλώς αυτός που γνωρίζει πού βρίσκεται κάθε υλικό.

Είναι εκείνος που κατανοεί τη χρήση του, προβλέπει το επόμενο βήμα, επιβεβαιώνει την ορθότητα της επιλογής, προστατεύει τη στειρότητα και παρακολουθεί τον ασθενή καθ’ όλη τη διάρκεια της επέμβασης.

Η βασική εκπαιδευτική αλληλουχία είναι:

Σημαντική επισήμανση: Η επιλογή και χρήση επεμβατικών συσκευών, η χορήγηση φαρμάκων, η εμφύσηση μπαλονιών, η εμφύτευση stents και η αντιμετώπιση επιπλοκών πραγματοποιούνται αποκλειστικά σύμφωνα με τις ιατρικές οδηγίες, τις οδηγίες των κατασκευαστών και τα εγκεκριμένα πρωτόκολλα του εκάστοτε Cath Lab.

Επιστημονική τεκμηρίωση

Οι αρχές οργάνωσης, ασφάλειας και ομαδικής επικοινωνίας (λίστες ελέγχου, time-out) της ενότητας βασίζονται στις συστάσεις SCAI για τα Αιμοδυναμικά Εργαστήρια (2021). Οι περιγραφές των υλικών βασίζονται στις οδηγίες χρήσης των κατασκευαστών και πρέπει να ελέγχονται σε σχέση με τα προϊόντα του εκάστοτε εργαστηρίου.

• Naidu SS, Abbott JD, Bagai J, et al. SCAI expert consensus update on best practices in the cardiac catheterization laboratory. Catheter Cardiovasc Interv. 2021. [τόμος, σελίδες, DOI: να συμπληρωθούν πριν από την έκδοση]
• SCAI — Expert Consensus Update on Best Practices in the Cardiac Catheterization Laboratory
• American College of Cardiology — συνοπτική παρουσίαση των συστάσεων

Σουγιουλτζής Γεώργιος RN