Ενότητα 9

Αντιθρομβωτική αγωγή στην PCI –(Αγγειοπλαστική) II

Νοσηλευτική εφαρμογή, παρακολούθηση ACT και πρόληψη φαρμακευτικών σφαλμάτων

Επίπεδο: Ενδιάμεσο → Προχωρημένο

Διάρκεια εκπαίδευσης: 45–60 λεπτά

Απευθύνεται σε: νέους νοσηλευτές του Αιμοδυναμικού Εργαστηρίου (Cath Lab)

Η Ενότητα 9 εστιάζει στη διαχείριση εντολών, στη δειγματοληψία ACT, στην αποφυγή διπλών χορηγήσεων και στην έγκαιρη αναγνώριση επιπλοκών.

Προαπαιτούμενο: Ενότητα 4 (DAPT, βασικές αρχές UFH και ACT, επικοινωνία με επιβεβαίωση εντολής). Οι βασικές έννοιες επαναλαμβάνονται εδώ συνοπτικά· η έμφαση δίνεται στους αναστολείς GP IIb/IIIa, στις διπλές χορηγήσεις και στις αιμορραγικές επιπλοκές.

1. Εκπαιδευτικοί στόχοι

Στο τέλος της ενότητας ο νοσηλευτής μπορεί να:

• διακρίνει την αντιαιμοπεταλιακή από την αντιπηκτική αγωγή·
• επιβεβαιώνει τις προηγούμενες χορηγήσεις και το φαρμακευτικό ιστορικό·
• εκτελεί, αναφέρει και τεκμηριώνει σωστά τη μέτρηση ACT·
• αναγνωρίζει τη χρήση και τους κινδύνους των αναστολέων GP IIb/IIIa·
• επικοινωνεί με επιβεβαίωση εντολής και αναγνωρίζει τις αιμορραγικές επιπλοκές.

2. Απλή θεωρία — Τρεις κατηγορίες

Η ασπιρίνη και οι αναστολείς P2Y12 δεν αντικαθιστούν την ενδοεπεμβατική αντιπηκτική αγωγή. Οι αναστολείς GP IIb/IIIa δεν χορηγούνται συστηματικά σε κάθε PCI· μπορεί να χρησιμοποιηθούν επιλεκτικά σε θρομβωτικές επιπλοκές.

Η επιλογή του αντιπηκτικού ανήκει στον ιατρό. Κατά κανόνα αποφεύγεται η εναλλαγή μεταξύ UFH και ενοξαπαρίνης στον ίδιο ασθενή, γι’ αυτό το προηγούμενο αντιπηκτικό πρέπει να είναι γνωστό. Η μπιβαλιρουδίνη είναι, για παράδειγμα, επιλογή σε ιστορικό θρομβοπενίας από ηπαρίνη (Heparin-Induced Thrombocytopenia, HIT).

3. Πριν από την PCI — Λίστα ελέγχου

☐  Ασπιρίνη: φάρμακο, δόση και ώρα χορήγησης

☐  Αναστολέας P2Y12: ποιος, δόση και ώρα

☐  Προηγούμενη UFH ή άλλο παρεντερικό αντιπηκτικό (ενοξαπαρίνη, φονταπαρινούξη): φάρμακο, δόση και ώρα τελευταίας δόσης

☐  Χρόνια αντιπηκτική αγωγή (DOAC ή warfarin): φάρμακο, ώρα τελευταίας δόσης και INR αν λαμβάνει warfarin

☐  Βάρος ασθενούς (η δόση UFH συνήθως βασίζεται σε αυτό)

☐  Αλλεργίες

☐  Ιστορικό αιμορραγίας ή θρομβοπενίας από ηπαρίνη (HIT)

☐  Αιμοσφαιρίνη (Hb), αιματοκρίτης (Hct), αιμοπετάλια, νεφρική λειτουργία

☐  Οδός προσπέλασης (ακτινική ή μηριαία)

☐  Διασταυρωτικός έλεγχος και καταγραφή προηγούμενων χορηγήσεων

Παράδειγμα: Αναγράφεται «ηπαρίνη IV» χωρίς ώρα. Διασταυρώνουμε με το τμήμα προέλευσης και το αρχείο χορηγήσεων· δεν υποθέτουμε ότι δεν χορηγήθηκε.

4. UFH και ACT — Πρακτικά βήματα

ACT = Activated Clotting Time (Ενεργοποιημένος Χρόνος Πήξης). Χρησιμοποιείται για την ενδοεπεμβατική εκτίμηση της αντιπηκτικής δράσης, κυρίως της UFH. Δεν αντανακλά αξιόπιστα τη δράση της ενοξαπαρίνης.

1. Επιβεβαιώνουμε την ιατρική εντολή για UFH (φάρμακο, δόση, οδός).
2. Χορηγούμε μόνο σύμφωνα με την εντολή και καταγράφουμε την ώρα.
3. Επιβεβαιώνουμε την ταυτότητα του ασθενούς, το κατάλληλο αναλώσιμο και τον αναλυτή ACT.
4. Λαμβάνουμε δείγμα από εγκεκριμένο σημείο, αποφεύγοντας επιμόλυνση από ηπαρίνη ή διαλύματα έκπλυσης, και απορρίπτουμε το αρχικό δείγμα (waste) σύμφωνα με το πρωτόκολλο.
5. Εκτελούμε τη μέτρηση σύμφωνα με τις οδηγίες της συσκευής.
6. Αναφέρουμε άμεσα την τιμή, τις μονάδες και την ώρα· καταγράφουμε τυχόν τεχνικά προβλήματα.
7. Ακολουθούμε την επόμενη ιατρική οδηγία και επανεκτιμούμε.

Παράδειγμα μορφής αναφοράς (η τιμή είναι τυχαία και όχι στόχος): «ACT 262 δευτερόλεπτα, μέτρηση στις 10:42».

Δεν υπάρχει ένας ενιαίος στόχος ACT για όλες τις περιπτώσεις· εξαρτάται από τη θεραπεία (π.χ. αν χρησιμοποιείται αναστολέας GP IIb/IIIa), τον τύπο του αναλυτή και το τοπικό πρωτόκολλο. Οι τιμές διαφορετικών αναλυτών δεν είναι ανταλλάξιμες, άρα η τιμή ερμηνεύεται με τον στόχο του συγκεκριμένου συστήματος.

Το ACT μετράται μετά την αρχική δόση και ανά τακτά διαστήματα κατά τη διάρκεια της επέμβασης, σύμφωνα με το πρωτόκολλο της μονάδας.

Η θέση και η τεχνική λήψης του δείγματος επηρεάζουν την τιμή, γι’ αυτό κάθε Cath Lab χρειάζεται τυποποιημένη διαδικασία. Υψηλότερο ACT δεν σημαίνει καλύτερη προστασία: η υπερβολική αντιπηκτική δράση αυξάνει τον αιμορραγικό κίνδυνο. Παρακολουθούμε τον ασθενή, όχι μόνο τον αριθμό.

5. Αναστολείς GP IIb/IIIa — Τιροφιβάνη (tirofiban)

Σε επιλεγμένες PCI με σημαντική θρομβωτική επιβάρυνση ή επιπλοκή, ο ιατρός μπορεί να ζητήσει τιροφιβάνη. Ο νοσηλευτής ελέγχει:

☐  Ιατρική εντολή και ένδειξη

☐  Βάρος, όταν η δοσολογία βασίζεται σε αυτό

☐  Νεφρική λειτουργία και ανάγκη προσαρμογής

☐  Συγκέντρωση σκευάσματος, οδό και αντλία έγχυσης

☐  Παρακολούθηση αιμορραγίας και αιμοπεταλίων

Κίνδυνοι: σημαντική αιμορραγία και οξεία θρομβοπενία.

6. Πρόληψη φαρμακευτικών σφαλμάτων

Οι κανόνες ασφαλούς χορήγησης

☐  Σωστός ασθενής

☐  Σωστό φάρμακο

☐  Σωστή δόση και συγκέντρωση

☐  Σωστή οδός και χρόνος

☐  Σωστή καταγραφή και παρακολούθηση

Η ηπαρίνη είναι φάρμακο υψηλού κινδύνου. Διακρίνουμε προσεκτικά τα φιαλίδια διαφορετικής συγκέντρωσης (π.χ. θεραπευτική ηπαρίνη έναντι διαλύματος έκπλυσης), ελέγχουμε την ετικέτα πριν από κάθε αναρρόφηση και εφαρμόζουμε ανεξάρτητο διπλό έλεγχο όπου το προβλέπει το πρωτόκολλο.

Επικοινωνία με επιβεβαίωση εντολής

Η παραπάνω δόση είναι αποκλειστικά παράδειγμα επικοινωνίας, όχι δοσολογική σύσταση.

7. Κλινικά σενάρια

Σενάριο Α — Προηγούμενη δόση UFH που δεν έχει γνωστοποιηθεί

Άνδρας 64 ετών με STEMI μεταφέρεται για πρωτογενή PCI. Έχει λάβει ασπιρίνη και τικαγρελόρη. Στο έντυπο διακομιδής αναγράφεται «UFH 5.000 μονάδες IV — 09:20». Στις 09:45 ο επεμβατικός καρδιολόγος ζητά νέα χορήγηση UFH.

Η πρόσθετη UFH σε πρωτογενή PCI είναι συνηθισμένη πρακτική και η δόση προσαρμόζεται από τον ιατρό με βάση την προηγούμενη χορήγηση και το ACT. Ο νοσηλευτής δεν αρνείται την εντολή: φροντίζει ο ιατρός να γνωρίζει την προηγούμενη δόση και την ώρα της.

Ποιες είναι οι σωστές νοσηλευτικές ενέργειες;

1. Αναγνωρίζουμε ότι η προηγούμενη δόση πρέπει να είναι γνωστή στον ιατρό πριν από την επόμενη.
2. Αναφέρουμε: «Στο έντυπο αναφέρεται UFH 5.000 μονάδες IV στις 09:20. Να ληφθεί υπόψη στη νέα δόση;»
3. Διασταυρώνουμε με το αρχείο και την ομάδα διακομιδής και, αν το προβλέπει το πρωτόκολλο, προτείνουμε μέτρηση ACT πριν από την επόμενη δόση.
4. Εφαρμόζουμε τη νέα ιατρική οδηγία, χωρίς αυθαίρετη αλλαγή δόσης.
5. Τεκμηριώνουμε την επικοινωνία, τις εντολές και τις πραγματικές χορηγήσεις.

Εκπαιδευτικό συμπέρασμα: Το σφάλμα δεν είναι η δεύτερη δόση, αλλά η δόση χωρίς γνώση της πρώτης.

Σενάριο Β — NSTEMI, μηριαία προσπέλαση και τιροφιβάνη

Γυναίκα 74 ετών με NSTEMI και χρόνια νεφρική νόσο οδηγείται για PCI. Στην καρδιολογική κλινική λαμβάνει ενοξαπαρίνη υποδορίως· η τελευταία δόση έχει καταγραφεί στις 06:00. Λόγω αποτυχίας της ακτινικής προσπέλασης, η PCI γίνεται με μηριαία προσπέλαση. Κατά την επέμβαση εμφανίζεται θρομβωτική επιπλοκή (no-reflow) και ο ιατρός ζητά έναρξη τιροφιβάνης.

Δύο ώρες αργότερα, στη μονάδα ανάνηψης, η ασθενής αναφέρει νέο οσφυϊκό πόνο. ΑΠ 92/58 mmHg, σφύξεις 112/λεπτό. Στη βουβωνική χώρα δεν υπάρχει ορατό αιμάτωμα.

Ποιες είναι οι σωστές νοσηλευτικές ενέργειες;

1. Πριν από την PCI αναφέρουμε το είδος και την ώρα της τελευταίας δόσης ενοξαπαρίνης. Η απόφαση για πρόσθετο αντιπηκτικό ανήκει στον ιατρό· η εναλλαγή UFH και ενοξαπαρίνης κατά κανόνα αποφεύγεται.
2. Για την τιροφιβάνη επιβεβαιώνουμε εντολή, βάρος, νεφρική λειτουργία και ανάγκη προσαρμογής, συγκέντρωση σκευάσματος και ρυθμίσεις αντλίας, με ανεξάρτητο διπλό έλεγχο όπου προβλέπεται.
3. Αναγνωρίζουμε ότι ο οσφυϊκός πόνος με υπόταση και ταχυκαρδία μετά από μηριαία προσπέλαση μπορεί να είναι οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία, ακόμη και χωρίς εξωτερικό αιμάτωμα.
4. Ενημερώνουμε αμέσως τον ιατρό και κινητοποιούμε την ομάδα· συνεχής παρακολούθηση ζωτικών σημείων και κλινικής εικόνας, εξασφάλιση φλεβικής γραμμής.
5. Προετοιμάζουμε αιμοληψία (Hb, αιμοπετάλια, πηκτικός έλεγχος, διασταύρωση αίματος) και απεικονιστικό έλεγχο σύμφωνα με την ιατρική οδηγία.
6. Διακοπή ή τροποποίηση της τιροφιβάνης ή άλλων αντιθρομβωτικών γίνεται μόνο με ιατρική εντολή ή όπως ορίζει το πρωτόκολλο της μονάδας.
7. Τεκμηριώνουμε ώρες, ευρήματα, ενημερώσεις και εντολές.

Εκπαιδευτικό συμπέρασμα: Η απουσία ορατού αιματώματος δεν αποκλείει σοβαρή αιμορραγία. Σε ασθενή που λαμβάνει ταυτόχρονα αντιαιμοπεταλιακά, αντιπηκτικό και αναστολέα GP IIb/IIIa, κάθε αιμοδυναμική μεταβολή αντιμετωπίζεται ως πιθανή αιμορραγία μέχρι να αποκλειστεί.

8. Αναγνώριση αιμορραγικών επιπλοκών

Σε οξεία αιμορραγία η Hb μπορεί αρχικά να μην έχει μειωθεί σημαντικά. Η κλινική επιδείνωση απαιτεί άμεση αντιμετώπιση.

Οι β-αναστολείς μπορεί να καλύψουν την ταχυκαρδία. Υπόταση με βραδυκαρδία μπορεί να οφείλεται σε αντανακλαστική (vasovagal) αντίδραση, αλλά δεν αποκλείει αιμορραγία.

9. ⚠️ Σημεία ασφάλειας που πρέπει να θυμάσαι

1. Δεν θεωρούμε ούτε ότι ένα φάρμακο δόθηκε ούτε ότι δεν δόθηκε χωρίς επιβεβαίωση.
2. Δεν αποφασίζουμε μόνοι μας πρόσθετη UFH βάσει ACT.
3. Δεν αγνοούμε αιμορραγία ή αιμοδυναμική μεταβολή.
4. Για αναστολείς GP IIb/IIIa ελέγχουμε δόση, συγκέντρωση, νεφρική λειτουργία και αιμοπετάλια.
5. Η αναστροφή αντιπηκτικής δράσης (π.χ. με πρωταμίνη) γίνεται μόνο με ιατρική εντολή. Η πρωταμίνη αναστρέφει μόνο εν μέρει την ενοξαπαρίνη και δεν αναστρέφει τη μπιβαλιρουδίνη.

10. Ερωτήσεις αυτοαξιολόγησης — Quiz

Ερώτηση 1. Τι αξιολογεί κυρίως το ACT κατά την PCI με UFH;

Α. Τον αριθμό των αιμοπεταλίων.

Β. Την ενδοεπεμβατική αντιπηκτική δράση.

Γ. Τη νεφρική λειτουργία.

Σωστή απάντηση: Β — Το ACT εκτιμά την αντιπηκτική δράση της UFH κατά την επέμβαση. Τα αιμοπετάλια και η νεφρική λειτουργία ελέγχονται με άλλες εξετάσεις.

Ερώτηση 2. Σε έντυπο διακομιδής αναγράφεται «ηπαρίνη IV» χωρίς ώρα. Τι κάνει ο νοσηλευτής;

Α. Θεωρεί ότι δεν χορηγήθηκε.

Β. Θεωρεί ότι χορηγήθηκε και δεν ενημερώνει κανέναν.

Γ. Διασταυρώνει τη χορήγηση και ενημερώνει τον ιατρό.

Σωστή απάντηση: Γ — Η ελλιπής καταγραφή δεν επιτρέπει υποθέσεις προς καμία κατεύθυνση. Απαιτείται επιβεβαίωση από το αρχείο και την ομάδα διακομιδής.

Ερώτηση 3. Ποιο φάρμακο είναι αναστολέας GP IIb/IIIa;

Α. Η τιροφιβάνη (tirofiban).

Β. Η κλοπιδογρέλη (clopidogrel).

Γ. Η ενοξαπαρίνη (enoxaparin).

Σωστή απάντηση: Α — Η κλοπιδογρέλη είναι αναστολέας P2Y12 και η ενοξαπαρίνη αντιπηκτικό.

Ερώτηση 4. Ποιο εύρημα υποδηλώνει πιθανή οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία;

Α. Αιμάτωμα στο αντιβράχιο μετά από ακτινική προσπέλαση.

Β. Παροδικός πόνος στο σημείο παρακέντησης χωρίς άλλα ευρήματα.

Γ. Νέος οσφυϊκός πόνος μαζί με υπόταση μετά από μηριαία προσπέλαση.

Σωστή απάντηση: Γ — Η οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία μπορεί να μην φαίνεται εξωτερικά και εκδηλώνεται συχνά με οσφυϊκό ή κοιλιακό πόνο και υπόταση.

Ερώτηση 5. Τι ακολουθεί τη χορήγηση αντιπηκτικού;

Α. Τίποτα, εφόσον η δόση ήταν σωστή.

Β. Καταγραφή της χορήγησης και παρακολούθηση σύμφωνα με την εντολή.

Γ. Αλλαγή της δόσης με βάση το πρώτο ACT, χωρίς ιατρική οδηγία.

Σωστή απάντηση: Β — Η χορήγηση τεκμηριώνεται και ο ασθενής παρακολουθείται. Αλλαγές δόσης γίνονται μόνο με ιατρική οδηγία.

Ερώτηση 6. Ο ιατρός ζητά νέα δόση UFH, ενώ το έντυπο διακομιδής αναφέρει προηγούμενη δόση 25 λεπτά νωρίτερα. Τι κάνει ο νοσηλευτής;

Α. Αναφέρει στον ιατρό την προηγούμενη δόση και την ώρα της και εφαρμόζει τη νέα οδηγία του.

Β. Αρνείται να χορηγήσει τη δεύτερη δόση.

Γ. Μειώνει μόνος του τη δόση.

Σωστή απάντηση: Α — Η πρόσθετη UFH μπορεί να είναι σωστή. Ο ρόλος του νοσηλευτή είναι να εξασφαλίσει ότι ο ιατρός γνωρίζει την προηγούμενη δόση.

Ερώτηση 7. Ασθενής μετά από PCI με μηριαία προσπέλαση και έγχυση τιροφιβάνης αναφέρει νέο οσφυϊκό πόνο· ΑΠ 92/58 mmHg, σφύξεις 112/λεπτό, χωρίς ορατό αιμάτωμα. Τι ισχύει;

Α. Χωρίς αιμάτωμα δεν υπάρχει αιμορραγία· χορηγείται αναλγητικό.

Β. Πιθανή οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία: άμεση ενημέρωση του ιατρού και κινητοποίηση της ομάδας.

Γ. Ο νοσηλευτής διακόπτει μόνος του όλα τα αντιθρομβωτικά και περιμένει.

Σωστή απάντηση: Β — Η οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία συχνά δεν φαίνεται εξωτερικά. Η κλινική εικόνα απαιτεί άμεση αξιολόγηση· αλλαγές στην αγωγή γίνονται με ιατρική εντολή ή σύμφωνα με το πρωτόκολλο.

11. Πρακτική αξιολόγηση εκπαιδευόμενου

Προσομοίωση 10–15 λεπτών χωρίς πραγματική χορήγηση: φάκελος STEMI με ελλιπή φαρμακευτικά στοιχεία, εικονική εντολή UFH, αποτέλεσμα ACT και υπόταση.

Ο εκπαιδευόμενος επιβεβαιώνει το ιστορικό, αναγνωρίζει την ασυμφωνία, επαναλαμβάνει την εντολή, αναφέρει το ACT και περιγράφει την αντίδρασή του στην επιδείνωση.

Κριτήριο επιτυχίας: Καμία κρίσιμη παράλειψη στον έλεγχο ταυτότητας, φαρμάκου και προηγούμενης χορήγησης, στην ενημέρωση και στην αναγνώριση αιμορραγίας.

12. 🎯 Τι πρέπει να θυμάσαι

Η ασφαλής αντιθρομβωτική αγωγή εξαρτάται από τη σωστή πληροφορία, επικοινωνία, τεκμηρίωση και συνεχή παρακολούθηση.

Σημαντική επισήμανση: Δόσεις, στόχοι ACT, χρόνοι μέτρησης, GP IIb/IIIa, αναστροφή αντιπηκτικής δράσης και αντιμετώπιση επιπλοκών καθορίζονται αποκλειστικά από ιατρικές οδηγίες, εγκεκριμένα πρωτόκολλα του εκάστοτε Cath Lab και οδηγίες χρήσης φαρμάκων/συσκευών.

Επιστημονική τεκμηρίωση

• Byrne RA, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023.
• Vrints C, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024.
• Lawton JS, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization. Circulation. 2022.

ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΑ ΜΑΘΗΜΑΤΑ ΓΙΑ ΝΕΟΥΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΕΣ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ (Cath Lab)

Σουγιουλτζής Γεώργιος RN