ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ – ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ  Ενότητα 10

Επείγοντα στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο II

Διάτρηση στεφανιαίας αρτηρίας • Καρδιακός επιπωματισμός • Οξεία θρόμβωση stent • Σοβαρές αρρυθμίες

Επίπεδο: Ενδιάμεσο → Προχωρημένο

Διάρκεια εκπαίδευσης: 60–75 λεπτά

Απευθύνεται σε: νέους νοσηλευτές του Αιμοδυναμικού Εργαστηρίου (Cath Lab)

Η Ενότητα 10 εστιάζει στην έγκαιρη αναγνώριση σοβαρών επιπλοκών κατά την PCI, στην ασφαλή κινητοποίηση της ομάδας και στην προετοιμασία εξοπλισμού, χωρίς υπέρβαση των νοσηλευτικών αρμοδιοτήτων.

Προαπαιτούμενα: Ενότητα 6 και Ενότητα 9 (αντιθρομβωτική αγωγή κατά την PCI). Βασικές γνώσεις ALS (Advanced Life Support).

1. Εκπαιδευτικοί στόχοι

Στο τέλος της ενότητας ο νοσηλευτής μπορεί να:

• αναγνωρίζει τα πρώιμα σημεία πιθανής στεφανιαίας διάτρησης και καρδιακού επιπωματισμού·
• αναγνωρίζει πιθανή οξεία θρόμβωση stent και απειλητικές αρρυθμίες·
• γνωρίζει τη θέση και την ετοιμότητα του εξοπλισμού επειγόντων·
• αναλαμβάνει σαφή ρόλο στην ομάδα και επικοινωνεί με επιβεβαίωση εντολής·
• τεκμηριώνει με ακρίβεια χρόνους, εντολές, χορηγήσεις και ανταπόκριση.

2. Διάτρηση στεφανιαίας αρτηρίας

Λύση της συνέχειας του στεφανιαίου τοιχώματος με πιθανή εξαγγείωση αίματος, κατά τη χρήση σύρματος, μπαλονιού, stent ή άλλου εξοπλισμού. Είναι σπάνια, αλλά μπορεί να εξελιχθεί γρήγορα σε επιπωματισμό. Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος σε ασβεστοποιημένες βλάβες, χρόνιες ολικές αποφράξεις (CTO), χρήση υδρόφιλων ή σκληρών συρμάτων, υπερδιάταση μπαλονιού/stent και αθηρεκτομή.

Ταξινόμηση κατά Ellis (απλοποιημένη):

Τι αναγνωρίζει ο νοσηλευτής

• Ο ιατρός μπορεί να δει διαφυγή σκιαγραφικού πριν από οποιαδήποτε κλινική μεταβολή.
• Θωρακικός πόνος ή δυσφορία, ανησυχία, ναυτία.
• Αιφνίδια υπόταση, ταχυκαρδία ή βραδυκαρδία, μεταβολές ΗΚΓ.
• Μεταβολή επιπέδου συνείδησης ή σημεία υποάρδευσης.
• Προσοχή: αρχικά τα ζωτικά σημεία μπορεί να είναι φυσιολογικά.

Πρακτικά βήματα

1. Άμεση ενημέρωση του επεμβατικού καρδιολόγου και κλήση βοήθειας σύμφωνα με το πρωτόκολλο.
2. Συνεχής παρακολούθηση ΑΠ, ΗΚΓ, SpO₂, επιπέδου συνείδησης και περιφερικής αιμάτωσης.
3. Προετοιμασία, κατόπιν εντολής, μπαλονιού για παρατεταμένη διαστολή στο σημείο της διάτρησης, επικαλυμμένου stent (covered stent), μικροκαθετήρα ή υλικών εμβολισμού.
4. Αντιθρομβωτική αγωγή: μέτρηση ACT όταν ζητηθεί· ετοιμότητα για διακοπή αναστολέα GP IIb/IIIa ή χορήγηση πρωταμίνης μόνο με ιατρική εντολή.
5. Ετοιμότητα υπερηχοκαρδιογραφήματος και σετ περικαρδιοκέντησης· ενημέρωση αναισθησιολόγου και καρδιοχειρουργικής ομάδας κατά το πρωτόκολλο.
6. Εξασφάλιση επαρκούς φλεβικής πρόσβασης και αιμοληψίας (γενική αίματος, πηκτικός έλεγχος, διασταύρωση) κατόπιν εντολής.
7. Ακριβής καταγραφή χρόνων, εντολών, χορηγήσεων και ανταπόκρισης.

3. Καρδιακός επιπωματισμός

Ταχεία συσσώρευση αίματος ή υγρού στον περικαρδιακό χώρο που παρεμποδίζει την πλήρωση της καρδιάς και μπορεί να προκαλέσει αποφρακτικό shock. Συχνότερα ακολουθεί στεφανιαία διάτρηση ή διάτρηση καρδιακής κοιλότητας. Μπορεί να εμφανιστεί και καθυστερημένα, ώρες μετά την επέμβαση, στη μονάδα ανάνηψης ή στον θάλαμο.

Ενέργειες: άμεση ειδοποίηση, παρακολούθηση ABCDE, ετοιμότητα για επείγον υπερηχοκαρδιογράφημα και προετοιμασία του σετ περικαρδιοκέντησης και του συστήματος παροχέτευσης με ιατρική οδηγία. Η περικαρδιοκέντηση είναι επεμβατική ιατρική πράξη· ο νοσηλευτής προετοιμάζει, υποστηρίζει, παρακολουθεί τον ασθενή και καταγράφει την ποσότητα και τον χαρακτήρα του υγρού που παροχετεύεται.

4. Οξεία θρόμβωση stent

Σχηματισμός θρόμβου μέσα ή κοντά στην ενδοπρόθεση. Κατά τον ορισμό ARC-2, οξεία θεωρείται η θρόμβωση εντός 24 ωρών από την εμφύτευση, συμπεριλαμβανομένης της ενδοεπεμβατικής. Μπορεί να προκαλέσει ισχαιμία, έμφραγμα, σοβαρή αρρυθμία ή ανακοπή.

Συχνοί παράγοντες: ανεπαρκής αντιαιμοπεταλιακή δράση (π.χ. καθυστερημένη απορρόφηση του αναστολέα P2Y12 σε STEMI, ιδίως με χορήγηση οπιοειδών), ανεπαρκής αντιπηκτική δράση και μηχανικά αίτια (ατελής έκπτυξη, διαχωρισμός στο άκρο του stent).

• Ενδείξεις: αιφνίδιος θωρακικός πόνος, νέες ισχαιμικές μεταβολές ΗΚΓ, υπόταση, κοιλιακές αρρυθμίες, αγγειογραφική επιδείνωση ροής.
• Εκτός αίθουσας (ανάνηψη, θάλαμος): άμεσο 12-απαγωγικό ΗΚΓ, ενημέρωση και ετοιμότητα για επιστροφή στο Cath Lab.
• Ενέργειες: άμεση ενημέρωση, συνεχής παρακολούθηση, προετοιμασία του εξοπλισμού που ζητείται, μέτρηση ACT όταν ζητηθεί.
• Φάρμακα: διασταύρωση προηγούμενων χορηγήσεων ασπιρίνης, αναστολέα P2Y12 και αντιπηκτικών· ετοιμότητα για αναστολέα GP IIb/IIIa ή καγκρελόρη μόνο με ιατρική εντολή· καμία αυτόνομη πρόσθετη χορήγηση.

5. Σοβαρές αρρυθμίες κατά την PCI

Όπου διατίθεται, η συσκευή μηχανικών θωρακικών συμπιέσεων επιτρέπει τη συνέχιση της PCI κατά την ΚΑΡΠΑ και μειώνει την έκθεση του προσωπικού στην ακτινοβολία. Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, τα αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια απινίδωσης τοποθετούνται πριν από την έναρξη, σύμφωνα με το πρωτόκολλο.

6. Λίστα ελέγχου ετοιμότητας για επείγον περιστατικό

☐  Απινιδωτής ελεγμένος, ηλεκτρόδια και τροχήλατο αναζωογόνησης

☐  Εξοπλισμός αεραγωγού, οξυγόνωσης και αναρρόφησης

☐  Φάρμακα επειγόντων (περιλαμβάνεται η πρωταμίνη) και ασφαλής φλεβική πρόσβαση

☐  Εξοπλισμός προσωρινής βηματοδότησης

☐  Σετ περικαρδιοκέντησης, σύστημα παροχέτευσης και δυνατότητα επείγοντος υπερηχογραφήματος

☐  Επικαλυμμένα stents και μπαλόνια κατάλληλων διαστάσεων

☐  Μικροκαθετήρες και υλικά εμβολισμού, όπου διατίθενται

☐  Συσκευή μηχανικών θωρακικών συμπιέσεων, όπου διατίθεται

☐  Εξοπλισμός μηχανικής υποστήριξης κυκλοφορίας, όπου διατίθεται

☐  Διαδικασία διασταύρωσης και επείγουσας μετάγγισης αίματος

☐  Διαδικασία κλήσης αναισθησιολόγου και καρδιοχειρουργικής ομάδας

7. Κατανομή νοσηλευτικών ρόλων

Άλλη μια φορά αναφορά στην κατανομή των νοσηλευτικών προσπαθώντας να κατανοήσουμε την ανάγκη συνεχούς και δυναμικής συνεργασίας – επικοινωνίας της ομάδας.

Επικεφαλής της ομάδας είναι ο επεμβατικός καρδιολόγος. Κάθε νοσηλευτής γνωρίζει από πριν τον ρόλο του και τον ανακοινώνει όταν ξεκινά το επείγον.

Νοσηλευτής αποστειρωμένου πεδίου

Διατηρεί τη στειρότητα και προετοιμάζει τα επεμβατικά υλικά που ζητούνται.

Νοσηλευτής κυκλοφορίας

Εξασφαλίζει υλικά, καλεί επιπλέον προσωπικό και εκτελεί τις επιβεβαιωμένες φαρμακευτικές εντολές.

Νοσηλευτής παρακολούθησης / καταγραφής

Παρακολουθεί αιμοδυναμική, ΗΚΓ και οξυγόνωση, και καταγράφει κρίσιμους χρόνους, απινιδώσεις, φάρμακα και συμβάντα.

Επικοινωνία με επιβεβαίωση εντολής

8. Κλινικά σενάρια

Σενάριο Α — Αιφνίδια υπόταση μετά από διάτρηση

Άνδρας 71 ετών υποβάλλεται σε PCI της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας (RCA). Μετά από διαστολή ασβεστοποιημένης βλάβης, ο ιατρός αναγνωρίζει πιθανή διάτρηση. Αρχικά: ΑΠ 130/75 mmHg, σφύξεις 78/λεπτό, SpO₂ 97%. Λίγο αργότερα: ΑΠ 75/45 mmHg, σφύξεις 115/λεπτό, SpO₂ 94% και έντονη δυσφορία.

Ποιες είναι οι σωστές νοσηλευτικές ενέργειες;

1. Αναγνωρίζει την επιδείνωση και αναφέρει άμεσα: «ΑΠ 75/45, σφύξεις 115, ο ασθενής έχει έντονη δυσφορία».
2. Ενεργοποιεί την προβλεπόμενη διαδικασία κλήσης βοήθειας.
3. Παρακολουθεί συνεχώς ABCDE και αιμοδυναμικές παραμέτρους.
4. Προετοιμάζει, με εντολή, μπαλόνι για παρατεταμένη διαστολή, επικαλυμμένο stent, υπερηχοκαρδιογράφο και σετ περικαρδιοκέντησης.
5. Μετρά ACT όταν ζητηθεί και προετοιμάζει πρωταμίνη μόνο με ιατρική εντολή.
6. Εκτελεί τις επιβεβαιωμένες ιατρικές οδηγίες και καταγράφει χρόνους και ανταπόκριση.

Εκπαιδευτικό συμπέρασμα: Ο νοσηλευτής δεν αποδίδει αυθαίρετα την υπόταση σε μία μόνο αιτία, δεν αλλάζει μόνος του την αντιπηκτική αγωγή και δεν επιχειρεί μη εξουσιοδοτημένες επεμβατικές πράξεις. Η αξία του είναι η ταχύτητα στην αναγνώριση, την ενημέρωση και την προετοιμασία.

Σενάριο Β — Κοιλιακή μαρμαρυγή κατά την επαναιμάτωση

Άνδρας 58 ετών με κατώτερο STEMI υποβάλλεται σε πρωτογενή PCI της RCA. Τα αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια απινίδωσης έχουν τοποθετηθεί πριν από την έναρξη. Αμέσως μετά την αποκατάσταση της ροής εμφανίζεται στο monitor κοιλιακή μαρμαρυγή· ο ασθενής δεν ανταποκρίνεται.

Ποιες είναι οι σωστές νοσηλευτικές ενέργειες;

1. Ανακοινώνει δυνατά «VF» και επιβεβαιώνει την απουσία ανταπόκρισης.
2. Φορτίζει τον απινιδωτή· η απινίδωση γίνεται από εκπαιδευμένο μέλος της ομάδας κατά τον αλγόριθμο ALS και το πρωτόκολλο του εργαστηρίου, με έλεγχο ασφαλείας («Όλοι μακριά»).
3. Ελέγχει τον ρυθμό μετά από κάθε απινίδωση· αν η VF επιμένει, ξεκινούν θωρακικές συμπιέσεις (χειροκίνητες ή με μηχανική συσκευή).
4. Καταγράφει την ώρα κάθε απινίδωσης, κάθε φαρμάκου και κάθε αλλαγής ρυθμού.
5. Μετά την επάνοδο αυτόματης κυκλοφορίας (ROSC)· συνεχής παρακολούθηση, 12-απαγωγικό ΗΚΓ και ετοιμότητα για επανάληψη.

Εκπαιδευτικό συμπέρασμα: Στο Cath Lab η VF είναι μαρτυρούμενη και παρακολουθούμενη· ο χρόνος έως την πρώτη απινίδωση πρέπει να μετριέται σε δευτερόλεπτα. Αυτό απαιτεί προτοποθετημένα ηλεκτρόδια, γνωστούς ρόλους και εξάσκηση.

9. ⚠️ Σημεία ασφάλειας που πρέπει να θυμάσαι

1. Η αιφνίδια υπόταση στην PCI μπορεί να έχει πολλές αιτίες: ισχαιμία, αρρυθμία, αιμορραγία, επιπωματισμό, αντανακλαστική αντίδραση ή φάρμακα.
2. Η αναγνωρισμένη σημαντική διάτρηση απαιτεί κινητοποίηση ακόμη και πριν από την υπόταση.
3. Ο επιπωματισμός μπορεί να εμφανιστεί ώρες μετά την επέμβαση.
4. Η PEA και η ασυστολία δεν είναι απινιδώσιμοι ρυθμοί.
5. Διακοπή ή αναστροφή αντιπηκτικών γίνεται μόνο με ιατρική απόφαση.
6. Η θέση και η ετοιμότητα του εξοπλισμού επειγόντων πρέπει να είναι γνωστές σε όλη την ομάδα πριν χρειαστούν.

10. Ερωτήσεις αυτοαξιολόγησης — Quiz

Ερώτηση 1. Ποια επιπλοκή της PCI μπορεί να οδηγήσει σε καρδιακό επιπωματισμό;

Α. Διάτρηση στεφανιαίας αρτηρίας.

Β. Αιμάτωμα στο σημείο ακτινικής προσπέλασης.

Γ. Επιταχυνόμενος ιδιοκοιλιακός ρυθμός μετά από επαναιμάτωση.

Σωστή απάντηση: Α — Η διάτρηση επιτρέπει διαφυγή αίματος στον περικαρδιακό χώρο. Το αιμάτωμα της ακτινικής είναι τοπική επιπλοκή και ο AIVR συνήθως καλοήθης ρυθμός.

Ερώτηση 2. Ο ιατρός αναφέρει διάτρηση τύπου ΙΙΙ, ενώ η ΑΠ είναι ακόμη 125/70 mmHg. Τι ισχύει;

Α. Δεν χρειάζεται κινητοποίηση όσο η ΑΠ είναι φυσιολογική.

Β. Απαιτείται άμεση κινητοποίηση και προετοιμασία εξοπλισμού.

Γ. Ο νοσηλευτής χορηγεί πρωταμίνη για πρόληψη.

Σωστή απάντηση: Β — Η διάτρηση τύπου ΙΙΙ έχει υψηλό κίνδυνο επιπωματισμού. Η κινητοποίηση γίνεται πριν από την υπόταση· η πρωταμίνη μόνο με εντολή.

Ερώτηση 3. Ποιο εύρημα υποδηλώνει πιθανό επιπωματισμό;

Α. Υπέρταση με βραδυκαρδία.

Β. Υπόταση, διάταση σφαγιτίδων και παράδοξος σφυγμός.

Γ. Αιματουρία.

Σωστή απάντηση: Β — Η υπόταση, η διάταση των σφαγιτίδων και ο παράδοξος σφυγμός αντανακλούν την παρεμπόδιση της καρδιακής πλήρωσης.

Ερώτηση 4. Ποιος ρυθμός είναι απινιδώσιμος σε ανακοπή;

Α. Ασυστολία.

Β. PEA.

Γ. Κοιλιακή μαρμαρυγή.

Σωστή απάντηση: Γ — Απινιδώσιμοι ρυθμοί είναι η VF και η άσφυγμη VT. Στην PEA αναζητούνται αναστρέψιμες αιτίες, όπως ο επιπωματισμός.

Ερώτηση 5. Τι κάνει ο νοσηλευτής σε πιθανή οξεία θρόμβωση stent;

Α. Χορηγεί μόνος του επιπλέον ηπαρίνη.

Β. Περιμένει να υποχωρήσει ο πόνος.

Γ. Ενημερώνει άμεσα, παρακολουθεί και προετοιμάζει όσα ζητηθούν.

Σωστή απάντηση: Γ — Η θρόμβωση stent είναι επείγουσα κατάσταση. Τα αντιθρομβωτικά φάρμακα χορηγούνται μόνο με ιατρική εντολή.

Ερώτηση 6. Μετά την επαναιμάτωση της RCA εμφανίζεται AIVR (Accelerated Idioventricular Rhythm – Επιταχυνόμενος Ιδιοκοιλιακός Ρυθμός) με σταθερή ΑΠ. Τι ισχύει;

Α. Χρειάζεται άμεση απινίδωση.

Β. Είναι συνήθως καλοήθης ρυθμός· αναφέρεται και παρακολουθείται.

Γ. Χορηγείται αμιωδαρόνη χωρίς εντολή.

Σωστή απάντηση: Β — Ο AIVR είναι συχνός ρυθμός επαναιμάτωσης και συνήθως δεν χρειάζεται θεραπεία, αλλά αναφέρεται πάντα στον ιατρό.

Ερώτηση 7. Τι είναι κρίσιμο στη διαχείριση σοβαρής επιπλοκής;

Α. Κάθε νοσηλευτής κάνει ό,τι κρίνει, χωρίς συντονισμό.

Β. Σαφείς ρόλοι, επικοινωνία με επιβεβαίωση εντολής και επανεκτίμηση.

Γ. Η καταγραφή γίνεται μόνο στο τέλος, από μνήμης.

Σωστή απάντηση: Β — Η αποτελεσματική ομάδα έχει επικεφαλής, γνωστούς ρόλους, κλειστό κύκλο επικοινωνίας και καταγραφή σε πραγματικό χρόνο.

11. Πρακτική άσκηση προσομοίωσης

Προσομοίωση 15 λεπτών χωρίς πραγματικό ασθενή: τρεις νοσηλευτές αναλαμβάνουν αποστειρωμένο πεδίο, κυκλοφορία και παρακολούθηση/καταγραφή. Ο εκπαιδευτής ανακοινώνει πιθανή στεφανιαία διάτρηση και πτώση ΑΠ· σε δεύτερο γύρο, VF κατά την επαναιμάτωση. Η ομάδα ενημερώνει, οργανώνει τον εξοπλισμό, παρακολουθεί τον ασθενή και καταγράφει.

Κριτήρια επιτυχίας: έγκαιρη αναγνώριση, σαφής ενημέρωση, σωστή κατανομή ρόλων, γνώση της θέσης του εξοπλισμού, χρόνος έως την πρώτη απινίδωση, καμία αυθαίρετη πράξη, συνεχής επανεκτίμηση και πλήρης καταγραφή.

12. 🎯 Τι πρέπει να θυμάσαι

Στα επείγοντα του Cath Lab ο χρόνος μετρά σε δευτερόλεπτα. Η ετοιμότητα κερδίζεται πριν από το συμβάν: γνωστός εξοπλισμός, γνωστοί ρόλοι, εξάσκηση.

Σημαντική επισήμανση: Το υλικό είναι εκπαιδευτικό. Φάρμακα, επεμβατικές πράξεις, αναζωογόνηση, αναστροφή αντιπηκτικής δράσης και χειρισμοί εξοπλισμού εφαρμόζονται αποκλειστικά σύμφωνα με τις ιατρικές οδηγίες, τα εγκεκριμένα πρωτόκολλα του εκάστοτε Cath Lab και τις οδηγίες των κατασκευαστών.

Επιστημονική τεκμηρίωση

• Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025: Adult Advanced Life Support. Resuscitation. 2025;215 Suppl 1:110769.
• Del Rios M, et al. Part 1: Executive Summary: 2025 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2025;152(16 Suppl 2):S284–S312.
• Byrne RA, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720–3826.
• Ellis SG, et al. Increased coronary perforation in the new device era: incidence, classification, management, and outcome. Circulation. 1994;90(6):2725–2730.
• Garcia-Garcia HM, et al. Standardized end point definitions for coronary intervention trials: the Academic Research Consortium-2 consensus document. Eur Heart J. 2018;39(23):2192–2207.

ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΑ ΜΑΘΗΜΑΤΑ ΓΙΑ ΝΕΟΥΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΕΣ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ (Cath Lab)

Σουγιουλτζής Γεώργιος RN