Σοβαρή βραδυκαρδία και προσωρινή βηματοδότηση
Από την αναγνώριση του κολποκοιλιακού αποκλεισμού στην ασφαλή νοσηλευτική παρακολούθηση
Επίπεδο: Ενδιάμεσο → Προχωρημένο
Διάρκεια εκπαίδευσης: 60–75 λεπτά
Απευθύνεται σε: νέους νοσηλευτές του Αιμοδυναμικού Εργαστηρίου (Cath Lab)
Η Ενότητα 12 εστιάζει στην αναγνώριση της αιμοδυναμικά ασταθούς βραδυκαρδίας, στην προετοιμασία της προσωρινής βηματοδότησης και στον έλεγχο του αν η βηματοδότηση παράγει πραγματική κυκλοφορία.
Προαπαιτούμενα: Ενότητα 10 (Επείγοντα στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο II) και Ενότητα 11 (Φάρμακα επειγόντων). Βασικές γνώσεις ILS.
| 🎯 Κεντρικός στόχος Αναγνωρίζουμε την αιμοδυναμικά ασταθή βραδυκαρδία, οργανώνουμε την προετοιμασία της προσωρινής βηματοδότησης και αξιολογούμε αν παράγεται πραγματική κυκλοφορία. |
1. Εκπαιδευτικοί στόχοι
Στο τέλος της ενότητας ο νοσηλευτής μπορεί να:
- διακρίνει τη σταθερή από την ασταθή βραδυκαρδία με βάση την αιμάτωση·
- αναγνωρίζει τα βασικά χαρακτηριστικά των κολποκοιλιακών αποκλεισμών (AV block)·
- κατανοεί τη διαδερμική (TCP) και την προσωρινή διαφλέβια (TVP) βηματοδότηση·
- προετοιμάζει τον εξοπλισμό, αναγνωρίζει τους συναγερμούς και υποστηρίζει με ασφάλεια την ιατρική ομάδα·
- διακρίνει την ηλεκτρική από τη μηχανική σύλληψη και αναγνωρίζει την απώλεια σύλληψης.
2. Πότε είναι επικίνδυνη η βραδυκαρδία;
Η βραδυκαρδία δεν αποτελεί από μόνη της ένδειξη επείγουσας θεραπείας. Οι αλγόριθμοι χρησιμοποιούν συνήθως συχνότητα <50/λεπτό ως σημείο αξιολόγησης, αλλά την προτεραιότητα την καθορίζει η κλινική αιμάτωση.
| Σταθερός ασθενής | Ασταθής ασθενής (δυσμενή σημεία) |
| Διατηρημένη αρτηριακή πίεση | Σημαντική υπόταση ή σημεία shock |
| Καλό επίπεδο συνείδησης και περιφερική αιμάτωση | Σύγχυση, συγκοπή ή διαταραχή συνείδησης |
| Χωρίς νέα ισχαιμικά συμπτώματα | Ισχαιμικός πόνος ή οξεία καρδιακή ανεπάρκεια |
3. Βασική αναγνώριση AV block
| Τύπος | Χαρακτηριστικό στο ΗΚΓ | Τι πρέπει να θυμάσαι |
| 1ου βαθμού | Παρατεταμένο PR· κάθε P ακολουθείται από QRS | Συνήθως δεν αποτελεί μόνο του επείγουσα ένδειξη βηματοδότησης |
| 2ου βαθμού Mobitz I (Wenckebach) | Προοδευτική παράταση PR έως μη αγόμενο P | Αξιολόγηση συμπτωμάτων, υποκείμενης αιτίας και αιμοδυναμικής |
| 2ου βαθμού Mobitz II | Μη αγόμενα P χωρίς προοδευτική παράταση PR, συχνά με ευρύ QRS | Κίνδυνος εξέλιξης σε πλήρη αποκλεισμό ή ασυστολία |
| 3ου βαθμού (πλήρης) | Κόλποι και κοιλίες λειτουργούν ανεξάρτητα | Πιθανή πολύ αργή διαφυγή και σοβαρή αστάθεια |
| ⚠️ Προσοχή Σε αποκλεισμό υψηλού βαθμού, ιδίως με ευρύ QRS και αιμοδυναμική αστάθεια, απαιτείται άμεση εξειδικευμένη αξιολόγηση και ετοιμότητα βηματοδότησης. Η ατροπίνη μπορεί να είναι αναποτελεσματική και δεν πρέπει να καθυστερεί την κατάλληλη υποστήριξη. |
Στο Cath Lab: στο κατώτερο έμφραγμα (απόφραξη RCA) ο αποκλεισμός είναι συνήθως κομβικός, συχνά παροδικός, και μπορεί να ανταποκριθεί στην ατροπίνη ή στην επαναιμάτωση. Στο πρόσθιο έμφραγμα ο αποκλεισμός είναι συνήθως κάτω από τον κόμβο, με ευρύ QRS, και έχει χειρότερη πρόγνωση· η ετοιμότητα βηματοδότησης είναι ακόμη πιο επείγουσα.
Φάρμακα (μόνο με ιατρική εντολή): ατροπίνη ως πρώτη επιλογή όταν ενδείκνυται· αν αποτύχει, ο ιατρός μπορεί να ζητήσει έγχυση ισοπρεναλίνης ή αδρεναλίνης ως γέφυρα μέχρι τη βηματοδότηση (βλ. Ενότητα 11 για τον έλεγχο συγκέντρωσης).
4. Οι δύο βασικές μορφές προσωρινής βηματοδότησης
| Μέθοδος | Περιγραφή | Νοσηλευτική έμφαση |
| Διαδερμική (TCP) | Ηλεκτρικά ερεθίσματα από ειδικά αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια, μέσω απινιδωτή με δυνατότητα βηματοδότησης | Σωστή τοποθέτηση ηλεκτροδίων, ΗΚΓ, αρτηριακή κυματομορφή, πόνος και δυσφορία του ασθενούς |
| Προσωρινή διαφλέβια (TVP) | Ηλεκτρόδιο από φλεβική πρόσβαση (μηριαία ή έσω σφαγίτιδα) προς τη δεξιά κοιλία, υπό ακτινοσκόπηση, με εξωτερική γεννήτρια | Ασηψία, σύνδεση και ασφαλής στερέωση, αγγειακή πρόσβαση, αποτελεσματική σύλληψη, ηλεκτρική ασφάλεια |
Η TCP είναι προσωρινή γέφυρα. Η TVP είναι επεμβατική πράξη από κατάλληλα εκπαιδευμένο και εξουσιοδοτημένο προσωπικό.
Διαδερμική βηματοδότηση (TCP) — πρακτικά σημεία
- Τα ηλεκτρόδια τοποθετούνται σε καθαρό, στεγνό δέρμα, συνήθως σε πρόσθια–οπίσθια θέση, σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή.
- Ο απινιδωτής χρειάζεται και ηλεκτρόδια παρακολούθησης ΗΚΓ για σωστή ανίχνευση (sensing).
- Η TCP είναι επώδυνη· η αναλγησία ή καταστολή χορηγείται με ιατρική εντολή, χωρίς να καθυστερεί την έναρξη σε ασταθή ασθενή.
- Το έντονο ηλεκτρικό artifact δυσκολεύει την αξιολόγηση του QRS στο monitor.
- Τον σφυγμό τον ελέγχουμε στη μηριαία αρτηρία ή στην αρτηριακή κυματομορφή — όχι στην καρωτίδα, όπου οι μυϊκές συσπάσεις μπορεί να μοιάζουν με σφυγμό.
Προσωρινή διαφλέβια βηματοδότηση (TVP) — νοσηλευτικός ρόλος
- Καταγράφω τις ρυθμίσεις που ορίζει ο ιατρός: τρόπο λειτουργίας (π.χ. VVI), συχνότητα, ένταση εξόδου, ευαισθησία και ουδό σύλληψης.
- Στερεώνω με ασφάλεια τη γεννήτρια και τα καλώδια· ελέγχω τη μπαταρία και έχω διαθέσιμη εφεδρική.
- Χειρίζομαι τα εκτεθειμένα άκρα του ηλεκτροδίου μόνο με γάντια και τα προστατεύω από υγρά (κίνδυνος μικρο-ηλεκτροπληξίας).
- Παρακολουθώ για μετακίνηση του ηλεκτροδίου, αρρυθμίες, αιμορραγία από την πρόσβαση και σημεία διάτρησης ή επιπωματισμού (βλ. Ενότητα 10).
5. Λίστα ελέγχου ετοιμότητας
☐ Εξωτερική γεννήτρια προσωρινής βηματοδότησης, ελεγμένη μπαταρία και εφεδρική
☐ Συμβατό ηλεκτρόδιο προσωρινής βηματοδότησης
☐ Κατάλληλο θηκάρι και συνοδά υλικά φλεβικής εισαγωγής
☐ Αποστειρωμένα πεδία, γάντια και αντισηπτικά
☐ Καλώδια σύνδεσης και υλικά στερέωσης
☐ Λειτουργικός απινιδωτής με δυνατότητα TCP και αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια
☐ Συνεχές ΗΚΓ και αξιόπιστη αρτηριακή πίεση (ιδανικά αρτηριακή κυματομορφή)
☐ Ατροπίνη και φάρμακα δεύτερης γραμμής διαθέσιμα, με σαφή σήμανση
☐ Εξοπλισμός αναζωογόνησης, οξυγόνωσης και αεραγωγού
☐ Δυνατότητα άμεσης βοήθειας και σαφής διαδικασία παράδοσης ασθενούς
6. Ηλεκτρική έναντι μηχανικής σύλληψης
Ηλεκτρική σύλληψη (electrical capture): μετά το ερέθισμα βηματοδότησης (pacing spike) ακολουθεί QRS που αντιστοιχεί σε κοιλιακή βηματοδότηση (συνήθως ευρύ).
Μηχανική σύλληψη (mechanical capture): η ηλεκτρική ενεργοποίηση συνοδεύεται από πραγματική καρδιακή συστολή και κυκλοφορία, που τεκμηριώνεται με αρτηριακή κυματομορφή, ψηλαφητό σφυγμό στη συχνότητα της βηματοδότησης και κλινική αιμάτωση.
| ⚠️ Κρίσιμο Spikes και QRS στο monitor δεν αρκούν για να αποδείξουν αποτελεσματική κυκλοφορία. Στην TCP οι μυϊκές συσπάσεις δεν αποτελούν απόδειξη πραγματικού σφυγμού. |
Επικοινωνία με επιβεβαίωση εντολής
| Ιατρός: «Ξεκινάμε διαδερμική βηματοδότηση, 70 ανά λεπτό, αυξάνουμε την ένταση μέχρι σύλληψη». Νοσηλευτής: «Επιβεβαιώνω: διαδερμική βηματοδότηση, 70 ανά λεπτό, αύξηση έντασης μέχρι σύλληψη». Ιατρός: «Σωστά». Μετά: «Ηλεκτρική σύλληψη στα 70· μηριαίος σφυγμός ψηλαφητός, ΑΠ 98/60, 10:21». |
Οι παραπάνω τιμές είναι αποκλειστικά παράδειγμα επικοινωνίας· οι ρυθμίσεις ορίζονται από τον ιατρό και το πρωτόκολλο.
7. Συνηθισμένα προβλήματα και πρώτη αντίδραση
| Πρόβλημα | Ενδεικτικό εύρημα | Νοσηλευτική προτεραιότητα |
| Απώλεια σύλληψης | Spike χωρίς αναμενόμενο QRS ή χωρίς αποτελεσματική κυκλοφορία | Άμεση εκτίμηση του ασθενούς και ενημέρωση της ομάδας |
| Ελλιπής ανίχνευση (undersensing) | Spikes σε ακατάλληλες στιγμές, παρά τον αυτόματο ρυθμό του ασθενούς | Αναφορά· κίνδυνος ερεθίσματος πάνω στο κύμα T (R-on-T) και κοιλιακής αρρυθμίας |
| Υπερβολική ανίχνευση (oversensing) | Ανεπιθύμητη αναστολή της βηματοδότησης· παύσεις | Άμεση εκτίμηση και έλεγχος της αιτίας από εξειδικευμένο προσωπικό |
| Αποσύνδεση ή εξάντληση μπαταρίας | Συναγερμοί, απουσία spikes, ασταθής λειτουργία | Έλεγχος ασθενούς, κινητοποίηση ομάδας, έλεγχος συνδέσεων κατά το πρωτόκολλο |
| Αιμορραγία πρόσβασης (TVP) | Αιμορραγία, αιμάτωμα, υπόταση | Άμεση ενημέρωση και αντιμετώπιση βάσει πρωτοκόλλου |
8. Κλινικό σενάριο — Πλήρης AV block κατά την PCI
Άνδρας 73 ετών με κατώτερο STEMI και απόφραξη της RCA. Κατά την αγγειοπλαστική η συχνότητα πέφτει από 76 σε 32/λεπτό και η ΑΠ από 125/75 σε 68/38 mmHg. Ο ασθενής έχει ζάλη, ωχρότητα και σύγχυση. Το monitor δείχνει πλήρη AV block με αργό ρυθμό διαφυγής.
Ποιες είναι οι σωστές νοσηλευτικές ενέργειες;
- Αναγνώριση και ενημέρωση: «Σφύξεις 32, ΑΠ 68/38, σύγχυση, εικόνα πλήρους κολποκοιλιακού αποκλεισμού». Άμεση ενημέρωση του επεμβατικού καρδιολόγου.
- Αρχική υποστήριξη: εκτίμηση ABCDE, πραγματικού σφυγμού, οξυγόνωσης, ΗΚΓ και φλεβικής πρόσβασης· κλήση επιπλέον βοήθειας.
- Φάρμακα με εντολή: προετοιμασία ατροπίνης και επιβεβαίωση εντολής· ετοιμότητα για φάρμακα δεύτερης γραμμής.
- Ετοιμότητα βηματοδότησης: με ιατρική οδηγία, προετοιμασία TCP ή TVP. Δεν καθυστερούμε την ετοιμότητα περιμένοντας υποχρεωτικά ανταπόκριση στην ατροπίνη.
- Επιβεβαίωση αποτελεσματικότητας: έλεγχος ηλεκτρικής σύλληψης ΚΑΙ πραγματικής κυκλοφορίας — αρτηριακή κυματομορφή, μηριαίος σφυγμός, ΑΠ, επίπεδο συνείδησης, περιφερική αιμάτωση.
- Τεκμηρίωση και παράδοση: καταγραφή χρόνων, μεταβολών, ιατρικών οδηγιών, ρυθμίσεων βηματοδότησης και τυχόν απώλειας σύλληψης.
Εκπαιδευτικό συμπέρασμα: Στο κατώτερο STEMI ο πλήρης αποκλεισμός συχνά υποχωρεί μετά την επαναιμάτωση, αλλά μέχρι τότε ο ασθενής χρειάζεται αιμοδυναμική υποστήριξη. Ο ρόλος του νοσηλευτή είναι η ταχύτητα στην αναγνώριση και την προετοιμασία, και ο έλεγχος ότι η βηματοδότηση παράγει πραγματικό σφυγμό.
9. ⚠️ Σημεία ασφάλειας που πρέπει να θυμάσαι
- Η συχνότητα μόνη της δεν καθορίζει την αντιμετώπιση· προέχει η αιμάτωση.
- Pacing spike ≠ αποτελεσματική βηματοδότηση.
- Στην TCP ελέγχω σφυγμό στη μηριαία ή στην αρτηριακή κυματομορφή, όχι στην καρωτίδα.
- Η απώλεια σύλληψης σε βηματοδοτοεξαρτώμενο ασθενή είναι επείγουσα κατάσταση.
- Η TCP προκαλεί πόνο· η αντιμετώπισή του δεν καθυστερεί την επείγουσα υποστήριξη.
- Η TVP έχει κινδύνους αιμορραγίας, λοίμωξης, μετακίνησης ηλεκτροδίου, αρρυθμιών και διάτρησης.
- Οι ρυθμίσεις της γεννήτριας και οι επεμβατικοί χειρισμοί γίνονται μόνο από εξουσιοδοτημένο προσωπικό.
10. Ερωτήσεις αυτοαξιολόγησης — Quiz
Ερώτηση 1. Πότε η βραδυκαρδία απαιτεί άμεση αντιμετώπιση;
Α. Όταν η συχνότητα είναι κάτω από 60/λεπτό, ανεξάρτητα από τα συμπτώματα.
Β. Όταν συνυπάρχουν δυσμενή σημεία, όπως υπόταση, σύγχυση, ισχαιμία ή καρδιακή ανεπάρκεια.
Γ. Μόνο όταν ο ασθενής χάσει τις αισθήσεις του.
Σωστή απάντηση: Β — Την προτεραιότητα την καθορίζει η αιμάτωση, όχι μόνο ο αριθμός.
Ερώτηση 2. Τι χαρακτηρίζει τον πλήρη (3ου βαθμού) AV block;
Α. Προοδευτική παράταση του PR.
Β. Ανεξάρτητη ενεργοποίηση κόλπων και κοιλιών.
Γ. Παρατεταμένο PR με κάθε P να ακολουθείται από QRS.
Σωστή απάντηση: Β — Στον πλήρη αποκλεισμό κανένα P δεν άγεται· η Α περιγράφει Mobitz I και η Γ αποκλεισμό 1ου βαθμού.
Ερώτηση 3. Ποιος είναι ο ρόλος της TCP;
Α. Μόνιμη θεραπεία του αποκλεισμού.
Β. Προσωρινή γέφυρα μέχρι την αντιμετώπιση της αιτίας ή τη διαφλέβια βηματοδότηση.
Γ. Αντικατάσταση της ατροπίνης σε κάθε σταθερή βραδυκαρδία.
Σωστή απάντηση: Β — Η TCP είναι επείγουσα, προσωρινή υποστήριξη.
Ερώτηση 4. Πώς επιβεβαιώνεται η μηχανική σύλληψη στην TCP;
Α. Με την παρουσία spikes στο monitor.
Β. Με τις μυϊκές συσπάσεις του θωρακικού τοιχώματος.
Γ. Με αρτηριακή κυματομορφή ή μηριαίο σφυγμό στη συχνότητα βηματοδότησης και κλινική αιμάτωση.
Σωστή απάντηση: Γ — Spikes και μυϊκές συσπάσεις δεν αποδεικνύουν κυκλοφορία.
Ερώτηση 5. Βλέπετε spikes να πέφτουν πάνω στα αυτόματα QRS του ασθενούς. Τι υποδηλώνει;
Α. Ελλιπή ανίχνευση (undersensing).
Β. Υπερβολική ανίχνευση (oversensing).
Γ. Φυσιολογική λειτουργία.
Σωστή απάντηση: Α — Ο βηματοδότης δεν «βλέπει» τον αυτόματο ρυθμό· υπάρχει κίνδυνος ερεθίσματος πάνω στο κύμα T και κοιλιακής αρρυθμίας.
Ερώτηση 6. Τι κάνουμε σε απώλεια σύλληψης σε βηματοδοτοεξαρτώμενο ασθενή;
Α. Περιμένουμε την επόμενη προγραμματισμένη επίσκεψη του ιατρού.
Β. Άμεση κλινική αξιολόγηση, ενημέρωση και υποστήριξη σύμφωνα με το πρωτόκολλο.
Γ. Αλλάζουμε μόνοι μας τις ρυθμίσεις της γεννήτριας.
Σωστή απάντηση: Β — Είναι επείγουσα κατάσταση· οι ρυθμίσεις αλλάζουν μόνο από εξουσιοδοτημένο προσωπικό.
11. Πρακτική αξιολόγηση εκπαιδευόμενου
Προσομοίωση 15 λεπτών χωρίς πραγματικό ασθενή: ο εκπαιδευτής παρουσιάζει πλήρη AV block με υπόταση. Ο εκπαιδευόμενος αναφέρει τα ευρήματα, εντοπίζει τον εξοπλισμό, τοποθετεί τα ηλεκτρόδια TCP σε πρόπλασμα, περιγράφει τον έλεγχο ηλεκτρικής και μηχανικής σύλληψης και οργανώνει την παράδοση.
Κριτήριο επιτυχίας: καμία κρίσιμη παράλειψη στην αναγνώριση της αστάθειας, στην επικοινωνία, στην ετοιμότητα του εξοπλισμού και στον έλεγχο της αποτελεσματικής κυκλοφορίας.
12. 🎯 Τι πρέπει να θυμάσαι
| ΑΝΑΓΝΩΡΙΖΩ → ΑΞΙΟΛΟΓΩ ΑΙΜΑΤΩΣΗ → ΕΝΗΜΕΡΩΝΩ → ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΖΩ → ΕΛΕΓΧΩ ΣΥΛΛΗΨΗ → ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΩ → ΕΠΑΝΕΚΤΙΜΩ |
Η αποτελεσματική προσωρινή βηματοδότηση απαιτεί όχι απλώς ηλεκτρική ενεργοποίηση, αλλά πραγματική αιμοδυναμική υποστήριξη.
Σημαντική επισήμανση: Το υλικό είναι εκπαιδευτικό και δεν υποκαθιστά ιατρική οδηγία. Φαρμακευτική αγωγή, προσωρινή διαφλέβια βηματοδότηση, ρυθμίσεις γεννήτριας, επείγοντα πρωτόκολλα και επεμβατικές πράξεις εφαρμόζονται από κατάλληλα εξουσιοδοτημένο προσωπικό, σύμφωνα με τα εγκεκριμένα πρωτόκολλα του Cath Lab και τις οδηγίες χρήσης των συσκευών.
Επόμενη ενότητα — Ενότητα 13: Αιμοδυναμική παρακολούθηση στο Cath Lab: αρτηριακή πίεση, κυματομορφές, MAP και αναγνώριση shock.
Επιστημονική τεκμηρίωση
- Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025: Adult Advanced Life Support. Resuscitation. 2025;215 Suppl 1:110769.
- Part 9: Adult Advanced Life Support: 2025 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2025;152(16 Suppl 2):S538–S577.
- Glikson M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021;42(35):3427–3520.
- Byrne RA, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720–3826.
ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΑ ΜΑΘΗΜΑΤΑ ΓΙΑ ΝΕΟΥΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΕΣ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ (Cath Lab)